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Spondilolisi e Spondilolistesi: quando una vertebra lombare “scivola”

  Nei due articoli precedenti abbiamo preso in considerazioni le più frequenti cause di dolore lombare nei danzatori, ovvero la lombalgia di tipo meccanico (cioè dovuta ad un cattivo utilizzo della colonna vertebrale sotto carico) e quella di origine discale (legata alla sofferenza del disco intervertebrale). Oggi invece parleremo di una particolare forma di mal di schiena che colpisce un numero più esiguo di danzatori ma che deve essere monitorata con cautela sia dai medici che dagli insegnanti di danza: in questo caso la lombalgia è legata alla presenza di una interruzione dell’istmo della vertebra (spondilolisi) che, se bilaterale, permette lo scivolamento del corpo di una vertebra rispetto a quello della vertebra  sottostante (spondilolistesi).

 Per meglio comprendere le caratteristiche di questa condizione patologica, è necessario ricordare che ogni vertebra è composta da una porzione anteriore cilindrica detta corpo e da una porzione posteriore, a ferro di cavallo, detta arco vertebrale, da cui partono diversi prolungamenti: un processo spinoso, due processi trasversi e quattro processi articolari, di cui due superiori e due inferiori (vedi fig.1).

Col termine istmo (o pars interarticularis), viene indicata una porzione ristretta dell’arco posteriore della vertebra che è compresa tra il processo articolare superiore e quello inferiore; in ogni vertebra, dunque, abbiamo due istmi, uno per ogni lato. In questa specifica zona l’arco vertebrale è relativamente sottile ed in alcuni soggetti può interrompersi per varie cause: l’interruzione dell’istmo viene appunto definita spondilolisi (vedi fig. 2).

La maggior parte degli Autori ritiene che la predisposizione alla spondilolisi sia da considerarsi congenita, nel senso che alcune persone nascono con un istmo vertebrale particolarmente fragile e che questo, essendo la colonna vertebrale sottoposta a contiuamente a carico e movimento, con l’andare del tempo si interrompe, dando origine alla suddetta patologia. E’ facile comprendere come  tale interruzione risulti interessare quasi esclusivamente il tratto lombare del rachide e come colpisca prevalentemente l’ultima vertebra lombare (L5) e meno frequentemente la penultima (L4). La comparsa della spondilolisi è favorita dalla pratica di tutte quelle attività che sollecitano ripetutamente la colonna vertebrale in iperestensione, soprattutto se tale movimento è combinato alla torsione del tronco, oppure dal sollevamento ripetuto di carichi ingenti. Per tali motivi, la spondilolisi è diagnosticata più frequentemente tra gli atleti ed in particolare tra le ginnaste, i sollevatori di pesi, i subacquei, i pattinatori ed ovviamente i danzatori (Trepman et al., 1990; Fehlandt and Micheli, 1993; Seitsalo et al., 1997;Eck and Riley, 2004).

Nella maggior parte dei casi la condizione di spondilolisi è praticamente asintomatica: spesso la diagnosi può definirsi casuale nel senso che l’interruzione dell’istmo vertebrale viene evidenziata nel corso di esami radiografici eseguiti, ad esempio, per valutare la presenza di una scoliosi o di altri difetti posturali dell’adolescenza.  Quanto detto ci fa comprendere come esistano, nella letteratura scientifica, una serie di studi svolti su danzatori e giovani atleti, che dimostrano come questa condizione venga evidenziata particolarmente tra gli adolescenti, soprattutto se svolgono le loro specifiche attività per più di 15 ore a settimana (Micheli and Wood, 1995; Hall, 1999). In realtà, tuttavia, prima di poter dire che la spondilolistesi è nettamente più frequente tra i giovani danzatori rispetto agli adolescenti che non praticano questa attività, bisognerebbe riflettere sul fatto che gli atleti vengono normalmente sottoposti, anche in assenza di sintomi specifici, ad una serie di accertamenti diagnostici di cui il resto della popolazione normalmente non usufruisce e che, forse, questo significativo aumento di frequenza della patologia in esame nei danzatori potrebbe essere legato anche alla maggior accuratezza e frequenza delle indagini di screening. D’altro canto è vero che, in presenza di una condizione congenita predisponente (istmo sottile), la pratica della danza, sollecitando ripetutamente la colonna in estensione, può favorire la comparsa di una spondilolisi.

Una condizione clinica strettamente connessa alla spondilolisi è rappresentata dalla spondilolistesi: in caso di interruzione di entrambi gl istmi vertebrali, infatti, il corpo della vertebra è libero di spostarsi in avanti per effetto della forza di gravità e tende a scivolare rispetto alla vertebra sottostante (vedi fig. 3).

L’entità dello scivolamento del corpo della vertebra rispetto a quello della vertebra sottostante permette di classificare la spondilolistesi in 4 diversi gradi: dal primo, in cui lo spostamento è lieve, fino al quarto in cui assiste ad un massiccio scivolamento vertebrale. Come già detto in precedenza, di solito è la quinta vertebra lombare che scivola sulla prima sacrale (vedi fig. 3) oppure può essere la quarta vertebra lombare che si sposta rispetto al corpo della quinta.

La sintomatologia della spondilolistesi può essere diversa da individuo ad individuo: esistono danzatori professionisti, con scivolamenti anche importanti, che durante gli anni in cui praticano l’attività non hanno mai sofferto di mal di schiena e che iniziano invece ad accusare problemi quando smettono di danzare mentre, di contro, esistono danzatori con un leggero scivolamento vertebrale che iniziano precocemente  a lamentarsi per una lombalgia, soprattutto quando la loro colonna è atteggiata in iperestensione mentre si trovano in appoggio su un solo arto (es. arabesque).  Mettendo in relazione questi diversi quadri clinici con i principi più attuali della biomeccanica della colonna vertebrale, potremmo dire che l’entità del dolore nella spondilolistesi è legata all’abilità del soggetto a stabilizzare il tratto lombare nell’esecuzione del movimento di estensione: per questo motivo, dunque, in danzatori con un “centro” forte e controllato, il dolore si presenta soltanto a fine carriera quando la diminuzione delle ore di attività quotidiana porta ad un relativo “indebolimento” della muscolatura profonda; in danzatori più deboli o meno controllati, invece, il dolore inizia precocemente, a causa dell’instabilità del tratto lombare durante i movimenti del tronco e degli arti.

Ogni volta che un danzatore, soprattutto se giovane, si lamenta di fastidio o dolore a livello lombare che persiste da un certo tempo e si fa più evidente alla fine della lezione o delle prove, è indicata una visita specialistica: sarà poi il medico a decidere se approfondire gli accertamenti diagnostici con radiografie (in proiezioni standard ed oblique) o con una Risonanza Magnetica Nucleare. Quest’ultima metodica ha completamente sostituito altri metodi di indagine, quali ad esempio la scintigrafia ossea, che in passato venivano utilizzati per la diagnosi della spondilolisi. Nel caso in cui venga evidenziata la presenza di una spondilolistesi, le cosiddette “radiografie dinamiche”, ovvero delle radiografie della colonna lombare eseguite in proiezione laterale con il soggetto in massima flessione ed in massima estensione del rachide,  consentiranno allo specialista di valutare la stabilità della vertebra che sta scivolando e permetteranno di impostare un più corretto piano terapeutico.

Fino a non molti anni fa, la diagnosi di una spondilolisi (o peggio di una spondilolistesi) coincideva quasi sempre con la fine della carriera del danzatore, soprattutto se la diagnosi veniva posta in giovane età. Oggi l’esperienza insegna che la maggior parte dei danzatori con una spondilolisi o con una spondilolistesi lieve o moderata può continuare la sua attività professionale e spesso può danzare senza dolore (Clippinger, 2007). Queste osservazioni hanno portato anche ad una rivoluzione dell’approccio terapeutico in questo tipo di patologia: mentre negli anni ’80 si tendeva ad immobilizzare per lunghi periodi i portatori di spondilolisi con corsetti ortopedici (Howse and Hancock, 1988) in quanto tale condizione veniva trattata come una “frattura da stress” della vertebra, oggi si tende ad avere, nella maggioranza dei casi, un approccio più funzionale. Non si può escludere, tuttavia, che in casi particolari sia necessario far ricorso alla sospensione dell’attività, all’immobilizzazione ed addirittura alla stabilizzazione chirurgica della vertebra “scivolata” (Clippinger, 2007).

Bisogna comunque specificare che ogni caso va valutato singolarmente, sia per quanto riguarda l’approccio terapeutico che per quanto riguarda lo studio della danza: i danzatori con spondilolisi o spondilolistesi accertate vanno costantemente monitorati per evidenziare immediatamente qualsiasi tendenza al peggioramento della situazione clinica. In tutti quei casi in cui viene concesso di non sospendere l’attività, è necessaria una stretta collaborazione tra danzatore, insegnante di danza/coreografo, medico e terapista della riabilitazione. La tecnica, durante la lezione e le prove, dovrà essere precisa e controllata mentre i muscoli che stabilizzano il ”centro” del corpo dovranno essere costantemente stimolati attraverso percorsi di ginnastica posturale individuale e/o specifiche discipline di sostegno allo studio della danza.

 

Dott.ssa Luana Poggini

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