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Le patologie ortopediche che affliggono i danzatori sono prevalentemente di natura cronica ovvero da sovraccarico funzionale: esse sono legate, infatti, alla ripetizione dello stesso movimento per molte ore al giorno fino al superamento della soglia di tolleranza delle strutture sia ossee che muscolo-tendinee coinvolte. Il trauma distorsivo della caviglia rappresenta, in questo contesto, una sorta di eccezione: in tutte le indagini statistiche riguardanti danzatori, le distosioni sono riportate come il trauma acuto più frequente e spesso meno considerato dal punto di vista tecnico e riabilitativo.
Per distorsione si intende l’insieme delle lesioni a carico delle strutture capsulo-legamentose che rivestono un’articolazione che avvengono a causa di una brusca sollecitazione dell’articolazione stessa in una direzione inusuale di movimento o per un eccessivo grado di mobilità. È utile ricordare che sia la capsula articolare che i legamenti sono composti da tessuto connettivo fibroso e che, al loro interno, sono presenti numerosi recettori di posizione (propriocettori) che sono responsabili della percezione a livello cerebrale della posizione della caviglia nello spazio e quindi, ovviamente, della abilità di un individuo di mantenere l’equilibrio.
Dal punto di vista scheletrico, la caviglia (o articolazione tibio-tarsica) è composta dai due malleoli – tibiale e peroneale – che formano una specie di “tenaglia”, detta appunto pinza malleolare, nella quale si articola il corpo cilindrico dell’astragalo (una delle sette ossa del tarso, cioè della parte posteriore del piede); dall’apice di ciascun malleolo origina un legamento che si dirama, a ventaglio, sulle ossa del tarso e che è responsabile della stabilità dell’articolazione (legamento collaterale interno e legamento collaterale esterno). Lo spessore dei due legamenti, tuttavia, è decisamente diverso: nella parte interna della caviglia, i legamenti sono molto robusti mentre, nella parte esterna, il legamento collaterale esterno è formato da tre fascetti relativamente sottili di cui il più anteriore, detto legamento peroneo-astragalico anteriore, è estremamente importante per mantenere la stabilità della caviglia nel relevé.
Proprio a causa della forma delle ossa che la compongono, la caviglia è in grado di compiere esclusivamente movimenti di flessione e di estensione (come nell’alternanza plié-relevé) e, qualsiasi sollecitazione dell’articolazione in un’altra direzione, predispone alla distorsione: siccome i due malleoli non sono simmetrici, il piede “cede” più facilmente con la punta delle dita rivolte verso il centro del corpo (trauma in inversione) e il trauma interessa quasi sempre la porzione più anteriore del legamento collaterale esterno, cioè il legamento peroneo-astragalico anteriore.
La distorsione della caviglia può avvenire nella fase di discesa da un salto o da un relevé; uno scarso controllo dell’allineamento dell’arto inferiore, sia in posizione parallela che in en dehors, può favorire l’errato appoggio del piede al suolo. Molte distorsioni avvengono alla fine della lezione e/o delle prove: in questi casi la fatica può essere considerata un importante fattore di rischio; altre cause che possono predisporre alle distorsioni della caviglia sono lo scarso controllo dei muscoli peronieri, la presenza di un alluce rigido (che predispone all’appoggio del piede in supinazione), l’esecuzione di passi di sbalzo esageratamente complessi, il pavimento troppo rigido, etc.
Tra tutti i fattori di rischio, tuttavia, quelli che dovrebbero essere presi in considerazione nell’aula di danza, sono soprattutto i difetti di tecnica: la scarsa abilità del danzatore a distribuire correttamente il carico tra le cinque teste dei metatarsi (sulla mezza punta) o tra le prime tre dita (sulle punte), aumenta nettamente il rischio di incorrere in traumi distorsivi.
Normalmente le distorsioni della caviglia vengono classificate in tre gradi: la distorsione di primo grado, o distorsione lieve, è caratterizzata dallo stiramento del legamento, con l’interruzione di un numero esiguo di fascetti che lo compongono; nella distorsione di secondo grado, o distorsione media, si evidenzia la lesione di un discreto numero di fascetti per cui il legamento risulta essere parzialmente interrotto; la lesione di terzo grado, o distorsone grave, è caratterizzata dall’interruzione completa del legamento interessato. Fortunatamente, questo ultimo tipo di lesione è relativamente raro e la maggior parte delle distorsioni dei danzatori possono essere classificate come lievi o di media entità.
La diagnosi di distorsione della caviglia è prevalentemente clinica – presenza ed entità della tumefazione, punti dolenti alla palpazione, presenza di eventuali segni di instabilità – e, attraverso una semplice visita, nella maggior parte dei casi si riesce a stabilire anche l’entità della lesione. L’esame radiografico è consigliabile per escludere la concomitanza di complicazioni quali la frattura da strappamento della base del quinto metatarso (legata alla brusca contrazione del muscolo peroneo breve nel tentativo di evitare il trauma distorsivo).
Il trattamento d’urgenza della distorsione di caviglia prevede l’applicazione locale di ghiaccio ed il sollevamento dell’arto per ridurre l’edema ed il dolore; l’immobilizzazione dell’articolazione mediante una fasciatura, una cavigliera o un tutore, permette alle fibre del legamento lesionate di ristabilire la propria continuità. L’uso dell’apparecchio gessato è raro e si cerca di evitarlo in quanto rallenta fortemente i tempi di ripresa dell’attività; la ricostruzione chirurgica dei legamenti, in caso di interruzione completa, è un argomento ancora abbastanza controverso: la maggior parte degli ortopedici, tuttavia, propende per il trattamento incruento anche delle distorsioni di terzo grado che, se ben riabilitate, possono essere in grado di guarire senza sequele.
A tale proposito mi sembra importante sottolineare che molto spesso i danzatori sottovalutano l’importanza del trauma distorsivo: non rispettano i tempi di riposo consigliati o, addirittura, rimuovono arbitrariamente le fasciature o i tutori applicati dal medico o dal fisioterapista per poter tornare, il più rapidamente possibile, alle loro lezioni quotidiane. A causa di questo tipo di comportamento, spesso la guarigione della distorsione non è completa né dal punto di vista anatomico né da quello funzionale: la caviglia colpita diventa dunque il punto debole della catena ed alla prima distorsione ne possono seguire molte altre, per traumi di entità sempre minore.
Un altro aspetto che viene spesso trascurato è l’importanza del trattamento riabilitativo: questo non servirà soltanto a ripristinare la mobilità della caviglia dopo il periodo di riposo o di immobilizzazione, ma avrà anche il compito ben più importante di riattivare il ruolo propriocettivo del legamento lesionato. La scomparsa del dolore e la possibilità di muovere liberamente la caviglia e il piede non rappresentano i segni attendibili di una completa guarigione della lesione legamentosa: la sensazione di “caviglia debole” che molti danzatori riferiscono alla ripresa delle lezioni dopo un trauma distorsivo, non è altro che un segno di scarsa capacità di controllo della zona precedentemente colpita dal trauma.
La riabilitazione propriocettiva della caviglia prevede l’uso di pedane di instabilità (dalle semplici tavolette alle strumentazioni più complesse collegate al computer) su cui ci si allena al mantenimento dell’appoggio monopodalico; soltanto dopo aver riattivato questo tipo di abilità il danzatore potrà essere in grado di tornare alla propria classe di danza, completa di relevé, salti e giri.
Dott.ssa Luana Poggini
